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Accident description
Last updated: 22 October 2017
Status:Final
Date:Wednesday 29 July 1998
Time:ca 16:00
Type:Silhouette image of generic E110 model; specific model in this crash may look slightly different
Embraer EMB-110P1 Bandeirante
Operator:Selva Taxi Aéreo
Registration: PT-LGN
C/n / msn: 110343
First flight: 1982
Engines: 2 Pratt & Whitney Canada PT6A-34
Crew:Fatalities: / Occupants: 2
Passengers:Fatalities: / Occupants: 25
Total:Fatalities: 12 / Occupants: 27
Airplane damage: Damaged beyond repair
Location:100 km (62.5 mls) W of Manaus, AM (   Brazil)
Phase: En route (ENR)
Nature:Domestic Scheduled Passenger
Departure airport:Manaus-Eduardo Gomes International Airport, AM (MAO/SBEG), Brazil
Destination airport:Tefé Airport, AM (TFF/SBTF), Brazil
Narrative:
The Emb-110 Bandeirante operated on a domestic flight from Manaus to Tefé. Although the airplane was certificated for a maximum of 19 passengers, there were 25 passengers on board. Also, for financial reasons the crew decided to take more fuel than necessary for this flight. This resulted in the airplane departing with an excess of weight of 852 kg. About 20 minutes into the flight the oil pressure of the no. 2 engine dropped. The crew reduced engine power to 72% and continued to Tefé. When the flight was 185 km from Manaus at FL85 the oil pressure dropped to 40psi and the TGT increased. The copilot shut down the engine and the captain turned the airplane around, back to Manaus. At 13:15 the crew contacted Manaus ACC reporting that they were returning on one engine. The overloaded airplane flying on one engine, began to lose height. During the descent the speed was kept around 105 kts which occasionally caused activated stick shaker. To lose weight, the left overwing exit was opened and luggage of the passengers was jettisoned. The airplane did not make it to Manaus and an emergency landing on the Manacapuru River was made. The Bandeirante landed hard on the water, causing an opening in the fuselage. It sank quickly.

Probable Cause:

CONCLUSÃO:
Fator Humano - Aspecto Psicológico - Contribuiu
Houve a participação de variáveis psicológicas, em nível individual e organizacional, que interferiram no desempenho e decisões da tripulação.

Fator Material - Indeterminado
Não foi possível examinar os destroços da aeronave para se determinar a contribuição desse fator na falha do motor esquerdo.

Fator Operacional
(1) Deficiente Manutenção - Indeterminado
É possível que a falta da realização da inspeção tipo B2 e/ou a realização da inspeção tipo A1 por elemento não qualificado tenha contribuído para o acontecimento da emergência de baixa pressão do óleo, por deterioração de material ou por inadequação dos serviços realizados.
A impossibilidade de examinar a aeronave indetermina esse aspecto.
(2) Deficiente Supervisão - Contribuiu
Houve a participação do proprietário da empresa de táxi aéreo por falta de supervisão adequada no planejamento das operações, em nível técnico, operacional e administrativo. Essa deficiência pode ser caracterizada, entre outras coisas, pelo proprietário da empresa que permitiu que a aeronave voasse com a inspeção tipo B2 vencida; pela demasiada quantidade de combustível, quando do abastecimento em Manaus; pelo número descomedido de pessoas a bordo, fazendo com que a aeronave efetuasse o vôo com excesso de peso, e ainda, pelo recebimento de salário dos pilotos ficar condicionado à realização do fatídico vôo.
(3) Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu
Houve erros cometidos pelos tripulantes da aeronave em decorrência da inadequada utilização dos recursos disponíveis na cabine, destinados à operação da aeronave, em virtude da não observância de normas operacionais.
(4) Deficiente Planejamento - Contribuiu
Houve erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada preparação para o vôo, assumindo inúmeras falhas, tais como: a não conferência, por parte dos pilotos, do manifesto de cargas e passageiros; a falta da realização de um brifim e ainda, aceitar uma aeronave para um vôo, estando a mesma com sua inspeção vencida.
(5) Deficiente Julgamento - Contribuiu
Houve erro cometido pela tripulação em decorrência da inadequada avaliação de determinados aspectos do vôo. Tal deficiência ficou evidenciada quando ocorreu o primeiro sinal de falha do sistema de lubrificação, após vinte minutos de vôo, e mesmo assim, decidiram prosseguir com o vôo, quando o mais sensato e seguro seria o regresso, de imediato, para Manaus.
(6) Deficiente Pessoal de Apoio - Contribuiu
Houve a participação do pessoal de apoio da empresa aérea que, no planejamento de peso e balanceamento da aeronave e na quantidade de passageiros a bordo, forneceu informação incorreta aos tripulantes da aeronave. E ainda, o mecânico que efetuou a inspeção tipo A1 não estava habilitado para a função.
(7) Indisciplina de Vôo - Contribuiu
Houve desobediência intencional dos tripulantes no que se refere as normas operacionais estabelecidas pelo fabricante da aeronave.
(8) Outros Aspectos Operacionais - Contribuiu
O Comandante não previu o que era previsível, por falta de cautela, aumentando assim, intencionalmente, a margem de risco da missão.

Classification:
Overloaded
Ditching

Sources:
» CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos


Photos

photo of Embraer 110P1 Bandeirante HK-2639
TAVINA sold their Bandeirante HK-2639 as PT-LGN in April 1985.
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Map
This map shows the airport of departure and the intended destination of the flight. The line between the airports does not display the exact flight path.
Distance from Manaus-Eduardo Gomes International Airport, AM to Tefé Airport, AM as the crow flies is 518 km (324 miles).
Accident location: Global; accuracy within tens or hundreds of kilometers.

languages: languages

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