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Accident
Last updated: 18 October 2017
Statuts:Enquête Officielle
Date:samedi 21 janvier 2006
Heure:14:20
Type/Sous-type:Silhouette image of generic C208 model; specific model in this crash may look slightly different
Cessna 208B Grand Caravan
Compagnie:Sonicblue Airways
Immatriculation: C-GRXZ
Numéro de série: 208B-0469
Année de Fabrication: 1995
Moteurs: 1 Pratt & Whitney Canada PT6A-114A
Equipage:victimes: 1 / à bord: 1
Passagers:victimes: 2 / à bord: 7
Total:victimes: 3 / à bord: 8
Dégats de l'appareil: Perte Totale
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident:20 km (12.5 milles) SSE of Port Alberni, BC (   Canada)
Phase de vol: En vol (ENR)
Nature:Transport de Passagers Nat.
Aéroport de départ:Tofino Airport, BC (YAZ/CYAZ), Canada
Aéroport de destination:Vancouver International Airport, BC (YVR/CYVR), Canada
Numéro de vol: 604
Détails:
En route from Tofino to Vancouver, the pilot issued a mayday and wanted to divert to Port Alberni Airport, BC (YPB). The aircraft did not make it and crashed in the woods, some 10 km from the airport.

Probable Cause:

CONCLUSIONS
FAITS ÉTABLIS QUANT AUX CAUSES ET AUX FACTEURS CONTRIBUTIFS:
1. Le moteur a perdu de la puissance lorsqu'une aube mobile de la turbine du compresseur s'est rompue en raison de la propagation par surcharge d'une crique de fatigue. La fissure a pris naissance au niveau d'un défaut métallurgique dans le matériau d'origine de l'aube et s'est propagée, entraînant la rupture par surcharge de l'aube mobile.

2. La position de l'avion au moment de la panne moteur, l'absence d'équipement permettant de localiser et de reconnaître les reliefs montagneux, ainsi que la manœuvre pour éviter d'entrer en conditions de vol aux instruments ont probablement empêché le pilote de tenter de planer jusqu'à l'aérodrome le plus proche.

FAITS ÉTABLIS QUANT AUX RISQUES:
1. Les vols selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) en régions montagneuses désignées présentent des risques particuliers en cas de panne moteur à cause du relief. Les exigences canadiennes en matière d'équipement pour ces opérations ne comprennent pas à l'heure actuelle une cartographie indépendante du relief, comme celle offerte par un système de représentation et d'avertissement du relief (TAWS).

2. Les exploitants de compagnies aériennes ne sont pas tenus à l'heure actuelle d'effectuer une évaluation ou une structuration additionnelle des routes qu'ils empruntent afin de réduire au minimum les risques d'un atterrissage forcé lors des opérations SEIFR.

3. Les pilotes effectuant des opérations SEIFR commerciales ne reçoivent aucune formation sur la façon d'exécuter un atterrissage forcé en conditions de vol aux instruments; une telle formation améliorerait probablement la capacité des pilotes à réagir à une panne moteur quand ils volent en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC).

4. Le calcul de la moyenne des temps de bon fonctionnement (MTBF) du moteur ne prend pas en compte les arrêts moteur en vol (IFSD) qui ne sont pas directement liés au moteur; il serait plus approprié de surveiller tous les événements IFSD.

5. La conception des robinets d'arrêt de carburant du Cessna 208B Caravan augmente le risque que les robinets s'ouvrent à l'impact, ce qui pourrait permettre au carburant de se déverser et ainsi augmenter le risque d'incendie.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: TSB Canada
Status: Investigation completed
Duration: 1 year and 12 months
Accident number: TSB Report A06P001
Download report: Final report

Sources:
» CADORS Number: 2006P0080


Opérations de secours
On January 23, 2006, Transport Canada announced International Express Aircharter Ltd.'s air operator certificate was suspended. International Express Aircharter Ltd. also does business as Regency Express Flight Operations and Sonicblue Airways.

On March 22, 2006, Transport Canada announced International Express Aircharter Ltd. was fined $125,000 for failing to maintain their aircraft properly, and their air operator certificate was cancelled. International Express Aircharter Ltd. was charged with failing to maintain five aircraft in accordance with the company`s air operator’s maintenance control system. In one case, a maintenance inspection was overdue by more than 270 hours.

TSB issued 1 Safety Recommendation

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Photos

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Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre Tofino Airport, BC et Vancouver International Airport, BC est de 187 km (117 miles).
Accident location: Approximate; accuracy within a few kilometers.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
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