ASN logo
Last updated: 9 December 2021
Statuts:Enquête Officielle
Date:mercredi 4 février 2009
Heure:09:15
Type/Sous-type:Silhouette image of generic DHC6 model; specific model in this crash may look slightly different
de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 100
Compagnie:Transwest Air
Immatriculation: C-FCCE
Numéro de série: 8
Année de Fabrication: 1966
Moteurs: 2 Pratt & Whitney Canada PT6A-20
Equipage:victimes: 0 / à bord: 2
Passagers:victimes: 0 / à bord: 5
Total:victimes: 0 / à bord: 7
Dégats de l'appareil: Substantiels
Lieu de l'accident:La Ronge Airport, SK (YVC) (   Canada)
Phase de vol: Au décollage (TOF)
Nature:Charter National
Aéroport de départ:La Ronge Airport, SK (YVC/CYVC), Canada
Aéroport de destination:Deschambeault Lake, SK, Canada
Détails:
The Transwest Air spring ski-equipped de Havilland DHC-6-100 (registration C-FCCE) was taking off from a ski strip east of and parallel to runway 36 at La Ronge Airport, SK (YVC). After the nose ski cleared the snow, the left wing rose and the aircraft veered to the right and the captain, who was the pilot flying, continued the takeoff. The right ski, however, was still in contact with the snow. The aircraft became airborne briefly as it cleared a deep gully to the right of the runway. The aircraft remained in a steep right bank and the right wing contacted the snow-covered ground. The aircraft flew through a chain link fence and crashed into trees surrounding the airport. The five passengers and two crewmembers evacuated the aircraft with minor injuries. There was a small fire near the right engine exhaust that was immediately extinguished by the crew.

Probable Cause:

FAITS ÉTABLIS QUANT AUX CAUSES ET AUX FACTEURS CONTRIBUTIFS

1. La contamination sur les ailes de l'avion n'a pas été complètement enlevée avant le décollage. Il est probable qu'une contamination asymétrique des ailes ait créé un différentiel de portance et une perte de contrôle latéral.
2. Même si l'exploitant n'avait pas l'autorisation d'effectuer des décollages et atterrissages courts (ADAC) avec cet appareil, l'équipage a exécuté un décollage à performances maximales ADAC, réduisant la marge de sécurité de l'avion en ce qui a trait à sa vitesse de décrochage et à sa vitesse minimale de contrôle.
3. À cause de la perte de contrôle latéral, de la faible vitesse utilisée pour le décollage à performances maximales ADAC et de la sollicitation des volets, l'avion n'est pas demeuré en vol et s'est déporté vers la droite, heurtant des obstacles qui se trouvaient à côté de la piste sur neige.

FAITS ÉTABLIS QUANT AUX RISQUES

1. Les exigences relatives aux tâches hors calendrier qui touchent les dispositifs anti-vibrateurs des moteurs répertoriées dans le calendrier de maintenance de l'exploitant approuvé conduisent à des exigences en termes d'inspection qui sont moins strictes, augmentant ainsi la probabilité que des criques de fatigue ne soient pas détectées.
2. Les bâtis intérieur et supérieur du moteur droit présentaient des criques de fatigue pré-existantes susceptibles de causer une défaillance catastrophique.

AUTRES FAITS ÉTABLIS

1. L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) contenait des données audio d'un vol antérieur et n'était pas en marche lors du vol en question. Les procédures de la liste d'équipement minimal (MEL) relatives aux inscriptions dans le carnet de route et celles relatives aux affichettes n'ont pas été suivies.
2. Le système de gestion de la sécurité (SGS) de Transwest Air Limited n'a pas décelé les écarts commis à l'égard des procédures d'utilisation normalisées.

Accident investigation:
cover
Investigating agency: TSB Canada
Status: Investigation completed
Duration: 1 year
Accident number: A09C0017
Download report: Final report

Sources:
» CADORS Number: 2009C0305


Photos

photo of DHC-6-Twin-Otter-100-C-FCCE
accident date: 04-02-2009
type: de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 100
registration: C-FCCE
 

Plan
Ce plan montre l'aéroport de départ ainsi que la supposée destination du vol. La ligne fixe reliant les deux aéroports n'est pas le plan de vol exact.
La distance entre La Ronge Airport, SK et Deschambeault Lake, SK est de 118 km (74 miles).
Accident location: Exact; deduced from official accident report.

Les informations ci-dessus ne représentent pas l'opinion de la 'Flight Safety Foundation' ou de 'Aviation Safety Network' sur les causes de l'accident. Ces informations prélimimaires sont basées sur les faits tel qu'ils sont connus à ce jour.
languages: languages

Share